Nhồi máu cơ tim cấp là gì? 5 điều nhất định phải biết

Nhồi máu cơ tim cấp là tình trạng hoại tử cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Tại Khoa cấp cứu và Can thiệp tim mạch, Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên cho biết, mỗi ngày tiếp nhận và cấp cứu khoảng gần 40 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp. Đây cũng là nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao nhất ở mọi độ tuổi.

1. Tình trạng nhồi máu cơ tim cấp là gì?

Nhồi máu cơ tim cấp tính là hoại tử cơ tim do tắc nghẽn động mạch vành. Nhồi máu cơ tim cấp tính cùng với đau thắt ngực không ổn định được gọi là hội chứng mạch vành cấp.

Nhồi máu cơ tim cấp tính được chia làm hai loại: nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTEMI). Việc phân biệt nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên là rất quan trọng vì phác đồ điều trị là rất khác nhau đối với hai bệnh này.

Nhồi máu cơ tim cấp tính cũng có thể phân chia thành 5 loại dựa trên nguyên nhân và hoàn cảnh mắc bệnh như sau: 

- Loại 1: Nhồi máu cơ tim tự phát xảy ra sau khi mảng xơ vữa bị vỡ nứt, loét, xói mòn hoặc tách ra gây huyết khối một hay nhiều nhánh của mạch vành gây ra nhồi máu cơ tim.

- Loại 2: Thiếu máu cục bộ do nhu cầu oxy cao (ví dụ như bệnh tăng huyết áp) hoặc giảm cung lượng tim (ví dụ như khi co thắt hay tắc nghẽn động mạch vành, hạ huyết áp).

- Loại 3: Liên quan đến đột tử do tim.

- Loại 4a: Liên quan đến nghiệm pháp can thiệp động mạch vành qua da.

- Loại 4b: Có liên quan đến chứng huyết khối động trong nghiệm pháp Stent động mạch vành.

- Loại 5: Liên quan đến phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ - vành.

Tìm hiểu tình trạng nhồi máu cơ tim cấp là gì?

2. Liệt kê các yếu tố chính gây nhồi máu cơ tim cấp

- Do thiếu hụt dòng máu đến nuôi các cơ tim. Đây là nguyên nhân trực tiếp gây ra tình trạng nhồi máu cơ tim cấp.  Việc thiếu hụt dòng máu này dẫn tới các tế bào ở cơ tim bị thiếu oxy, hoại tử.

- Xơ vữa động mạnh. Một nguyên nhân phổ biến nhất gây nên tình trạng nhồi máu cơ tim cấp. Các mảng xơ vữa được hình thành sẽ gây hẹp lòng mạch dẫn tới suy giảm dòng máu nuôi dương đến tim. Khi các mảng xơ vữa bị nứt ra khỏi lòng mạch và di chuyển hình thành nên các cục máu đông và gây tắc mạch hoàn toàn sẽ dẫn tới nhồi máu cơ tim cấp.

Một số nguyên nhân gây nhồi máu cơ tim cấp hiếm gặp khác:

- Co thắt động mạch vành

- Dị dạng động mạch bẩm sinh

- Bóc tách động mạch chủ

3. Dấu hiệu nhồi máu cơ tim cấp không thể bỏ qua

3.1. Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp tính

Các triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên đều giống nhau. Cụ thể:

+ Khoảng ⅓ các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có cá triệu chứng báo trước một vài ngày đến một vài tuần như: đau thắt ngực không ổn định hoặc nhịp nhanh, thở dốc và mệt mỏi.

+ Xuất hiện cơn đau tức ngực nặng, đau sâu sau xương ức. Các cơn đau này nghiêm trọng và kéo dài hơn các cơn đau thắt ngực thông thường

+ Đau lưng, hàm, cánh tay phải, cánh tay trái và vai.

+ Khó thở, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi và các triệu chứng này sẽ giảm dần khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc Nitroglycerin.

+ Bên cạnh những trường hợp này có 20% người bệnh không các triệu chứng hay triệu chứng không rõ ràng và những trường hợp này thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Người bệnh kể rằng họ cảm thấy khó tiêu.

+ Ngất, là triệu chứng nhồi máu cơ tim cấp xuất hiện ở một số trường hợp

+ Xuất hiện cơn đau ngực diển hình là dấu hiệu nhồi máu cơ tim cấp ở phụ nữ

+ Xuất hiện triệu chứng khó thở khi bị nhồi máu cơ tim cấp ở người lớn tuổi

+ Đau và cảm thấy bồn chồn, sợ hãi và triệu chứng của tình trạng thiếu máu trầm trọng và báo trước nhồi máu cơ tim cấp.

+ Có thể buồn nôn và nôn đặc biệt với nhồi máu cơ tim thành dưới. 

+ Khó thở, suy nhược do chức năng thất trái suy giảm, phù phổi, sốc hay loạn nhịp tim.

+ Da có thể nhợt nhạt, vã mồ hôi, lạnh, tím. 

+ Mạch có thể yếu, huyết áp có thể thay đổi.

Dấu hiệu cảnh báo nhồi máu cơ tim cấp không thể bỏ qua

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

Các dấu hiệu và triệu chứng của nhồi máu cơ tim cấp có thể được phát hiện qua việc thăm khám và thực hiện xét nghiệm nhồi máu cơ tim:

* Khám tim: Âm thanh tim thường hơi xa, phổ biến là âm thanh tim 4. Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm tim (cho thấy có thể rối loạn chức năng cơ nhú). Nếu có tiếng cọ hay tiếng thổi mạnh là có biến chứng, tiếng cọ màng tim xuất hiện vài giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng cho thấy viêm màng ngoài tim cấp tính hơn là nhồi máu cơ tim. 

Dấu hiệu Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NSTEMI hay còn gọi nhồi máu cơ tim cấp dưới nội mạc) qua xét nghiệm men tim và điện tâm đồ:

- Xét nghiệm men tim: Troponin I, Troponin T, CK tăng mà không có sự chênh lệch đoạn ST cấp tính. 

- Điện tâm đồ (ecg) nhồi máu cơ tim xuất hiện thay đổi như đoạn ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ngược hoặc có cả hai.

Hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu cơ tim không ST chênh lên 

* Dấu hiệu nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI hay còn gọi nhồi máu cơ tim cấp xuyên thành)

- Xét nghiệm men tim: Troponin I, Troponin T, CK tăng lên.

- Điện tâm đồ thay đổi như đoạn ST chênh lên, không bị đảo ngược bởi thuốc Nitroglycerin, ST chênh lên lớn hơn hoặc bằng 1 mm trọng hai hoặc nhiều chuyển đạo nối tiếp ở vùng bị tổn thương.

* Nhồi máu cơ tim thành bên thất trái (theo dõi ECG sau vài giờ khởi phát bệnh) trên điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên cao nổi bật ở đầu I, aVL, V4 và V6 và chênh lên ở các chuyển đạo đối xứng.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim thành bên thất trái (sau vài giờ) 

* Biểu hiện nhồi máu cơ tim thành bên thất trái (sau 24 giờ đầu) trên điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên ít hơn, sóng Q phát triển nhiều, sóng R bị mất trong các đạo I, avL, V4 và V6.

Hình ảnh ecg nhồi máu cơ tim thành bên thất trái (sau 24 giờ đầu)

- Triệu chứng nhồi máu cơ tim thành bên thất trái (vài ngày sau đó) trên điện tâm đồ Sóng Q phát triển nhiều, mất điện áp sóng R nhưng vẫn tồn tại, các đoạn ST bây giờ chủ yếu là đẳng điện. Dự đoán trong vài tháng tới ECG chỉ thay đổi chậm.

Hình ảnh ecg nhồi máu cơ tim thành bên thất trái (vài ngày sau đó)

- Dấu hiệu nhồi máu cơ tim thành dưới cấp tính (trong vài giờ từ khi khởi phát bệnh) trên điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên cao ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF và có sự chênh xuống tương đối ở các chuyển đạo khác.

Hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu cơ tim thành dưới cấp tính (trong vài giờ từ khi khởi phát bệnh)

- Dấu hiệu nhồi máu cơ tim thành dưới thất trái (sau 24 giờ đầu) trên ecg  Sóng Q phát triển đáng kể, đoạn ST giảm ở các đầu II, III và aVF.

Hình ảnh nhồi máu cơ tim thành dưới thất trái (sau 24 giờ đầu)

- Biểu hiện nhồi máu cơ tim thành dưới thất trái (vài ngày sau đó) trên điện tâm đồ: Đoạn ST đẳng điện, các sóng Q bất thường trong các chuyển đạo II, III và aVF chứng tỏ rằng chứng sẹo cơ tim vẫn còn tồn tại.

Hình ảnh ecg nhồi máu cơ tim thành dưới thất trái (vài ngày sau đó)

- Dấu hiệu nhồi máu cơ tim thất phải: bao gồm áp lực làm đầy RV, tĩnh mạch cổ giãn, nghe phổi trong và huyết áp hạ.

Sử dụng ECG rất khó khăn để chẩn đoán nhồi máu cơ tim khi có block nhánh trái trên điện tâm đồ vì chúng có thể là nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Nhưng nói chung những người bệnh nào có block nhánh trái đều được điều trị như nhồi máu cơ tim ST chênh lên.

Lưu ý:

+ Các sóng Q không cần thiết để chẩn đoán. ECG phải được đọc cẩn thận và độ cao của các đoạn ST dễ nhầm lẫn, đặc biệt là ở các chuyển đạo (II, III, aVF).

+ Nếu các triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, độ cao đoạn ST trên ECG có độ đặc hiệu là 90% và độ nhạy là 45% thì chẩn đoán là nhồi máu cơ tim cấp.

4. Phác đồ điều trị nhồi máu cơ tim cấp của Bộ y tế

4.1. Chăm sóc trước khi nhập viện

- Cung cấp Oxy theo đường tĩnh mạch và theo dõi ECG đơn.

- Cho người bệnh nhai Aspirin với liều 325mg.

- Giảm đau cho bệnh nhân bằng Nitrat, có thể làm giảm nguy cơ tử vong và biến chứng.

- Chuyển người bệnh đến cơ sở y tế 

gần nhất mà có các thiết bị thực hiện được thủ thuật.

4.2. Khi đã nhập viện điều trị

- Phân tầng nguy cơ, những người bệnh nào nên được sử dụng phương pháp tái tưới máu mạch vành.

+ Đối với người bệnh nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, cần điều trị bằng tiêu sợi huyết hoặc can thiệp động mạch vành qua da ngay lập tức. 

+ Đối với người bệnh nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, chụp mạch có thể được thực hiện trong vòng 24 đến 48 giờ sau nhập viện nếu người bệnh ổn định. Nếu người bệnh không ổn định (ví dụ như đau ngực liên tục, rối loạn nhịp tim kéo dài, hạ huyết áp) thì phải chụp mạch ngay lập tức. 

- Điều trị bằng các thuốc: thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông máu, nếu đau thắt ngực dùng thuốc chống đau thắt ngực và các thuốc dựa trên phương pháp tái tưới máu mạch vành. 

+ Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Sử dụng thuốc Aspirin, Clopidogrel (uống 300mg đến 600mg một lần), Prasugrel (uống 60mg một lần), Ticagrelor (uống 180mg một lần). Tất cả các bệnh nhân đều được cho nhai Aspirin với liều 160mg đến 325mg và duy trì 81mg/ ngày trong các ngày sau đó. 

+ Thuốc chống đông máu: Sử dụng thuốc Heparin không phân đoạn hay Heparin có trọng lượng phân tử thấp hay Bivalirudin (chống chỉ định cho bệnh nhân ho ra máu).

+ Thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa khi chụp mạch vành qua da (PCI) được thực hiện.

+ Thuốc giảm đau (đau ngực): sử dụng thuốc Nitroglycerin, đôi khi là Morphin. 

Nitroglycerin ban đầu là ngậm dưới lưỡi sau đó là đường tĩnh mạch. Morphin bằng đường tiêm tĩnh mạch với liều 2mg đến 4mg, lặp lại sau 15 phút nếu vẫn còn đau. Có hiệu quả cao nhưng tác dụng không mong muốn là giảm hô hấp, giảm co bóp cơ tim và giãn tĩnh mạch mạnh.  

+ Ngoài ra có thể sử dụng các thuốc khác như thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển Angiotensin (ACE), các thuốc nhóm Statin cho tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.

- Tái tưới máu mạch vành trong nhồi máu cơ tim cấp tính.

+ Đối với người bệnh nhồi máu cơ tim có ST chênh lên: Cần can thiệp động mạch vành qua da và thuốc tiêu sợi huyết ngay lập tức.

+ Đối với người bệnh nhồi máu cơ tim không ST chênh lên: Cần can thiệp động mạch vành qua da cho bệnh nhân không ổn định hoặc trong vòng 24 đến 48 giờ đối với bệnh nhân ổn định hoặc ghép ghép bắc cầu động mạch vành (CABG).

+ Đối với người bệnh nhồi máu cơ tim không ST chênh lên không biến chứng, không cần phải tái tưới máu ngay lập tức vì không phải tất cả các động mạch đều bị tắc nghẽn. Những bệnh nhân này thường được chụp động mạch vành trong 24 đến 48 giờ để xác định tổn thương mạch vành.

Tái tưới máu động mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết đạt được hiệu quả nhất khi được sử dụng sau vài giờ sau khi bị nhồi máu cơ tim. Thuốc tiêu sợi huyết được dùng càng sớm càng tốt. Tuy nhiên thuốc tiêu sợi huyết không nên được dùng cho bệnh nhân NSTEMI vì rủi ro nhiều hơn lợi ích.

Phác đồ điều trị nhồi máu cơ tim cấp theo hướng dẫn của Bộ Y Tế

4.3. Điều trị và phục hồi chức năng và sau khi xuất viện

- Đánh giá chức năng của người bệnh sau khi được điều trị tại bệnh viện.

- Thay đổi lối sống: Thay đổi chế độ ăn, tập thể dục thường xuyên ít nhất là 30 phút mỗi ngày, giảm cân, ngừng sử dụng các chất kích thích (thuốc lá, rượu, bia, cà phê,...).

- Thuốc: Tiếp tục sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chẹn beta, thuốc ức chế enzym chuyển Angiotensin, các thuốc nhóm Statin.

Điều trị các bệnh cấp tính và bệnh nhồi máu cơ tim cấp thì việc thay đổi các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng, nên giải thích cho người bệnh hiểu và thực hiện. 

5. Cảnh báo nguy cơ phù phổi cấp do nhồi máu cơ tim.

- Phù phổi cấp là cấp cứu nội khoa số một, nếu không được xử trí kịp thời bệnh nhân rất dễ bị tử vong. Phù phổi cấp biểu hiện bằng tình trạng thoát dịch ra ngoài lòng mạch quá mức của mao mạch phổi tràn vào mô kẽ và phế nang. Một trong những nguyên nhân chính gây phù phổi cấp là do các bệnh lý tim mạch như nhồi máu cơ tim cấp (thất trái), suy tim trái, bệnh van tim, viêm cơ tim,...

- Cơ chế của phù phổi cấp:

+ Do tăng áp lực thủy tĩnh ở các mao mạch phổi: máu ứ ở phổi bất ngờ tống một lượng máu lên phổi làm cho áp lực thủy tĩnh ở trong các mao mạch phổi tăng cao đột ngột, từ đó có xu hướng đẩy nước và các thành phần của máu vào phế nang. Đây là cơ chế chủ yếu và quan trọng nhất.

+ Do tăng tính thấm thành mạch ở mao mạch phổi và tăng áp lực thẩm thấu tương đối ở mao mạch phổi.

+ Lượng dịch vượt quá khả năng của hệ bạch mạch.

+ Thể tích dịch trong mô kẽ tăng lên dẫn đến tràn ngập vào phế nang.

- Biểu hiện: đột ngột khó thở dữ dội, dịch và bọt khí trào ra ở mũi và miệng, bệnh nhân nhanh chóng suy hô hấp cấp do giảm thông khí và giảm trao đổi khí ở phổi. Người bệnh thường lo lắng, hoảng hốt làm tim tăng cường co bóp lại càng dồn máu lên phổi gây tình trạng của bệnh nặng lên.

- Điều trị phù phổi cấp do nhồi máu cơ tim:

+ Chống ngạt cho bệnh nhân: cho bệnh nhân ngồi buông thõng chân hoặc nằm ở tư thế nửa ngồi. Thở oxy nếu cần thiết. Nếu bệnh nhân ở thể nặng (ngạt thở, ho khạc ra bọt hồng nhiều, tím tái) cần đặt nội khí quản đường mũi để hút đờm, dãi…

+ Giảm thể tích máu lưu thông bằng cách buộc garo ba gốc chi.

 + Dùng thuốc trợ tim, thuốc lợi tiểu, thuốc tăng huyết áp (nếu cần thiết).

+ Có thể sử dụng thuốc an thần, gây ngủ nếu cần thiết.

Tóm lại, nhồi máu cơ tim cấp cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời thời. Các biện pháp hiện đại ngày nay (như can thiệp động mạch vành thì đầu, điều trị tái tưới máu…) có thể cứu sống được người bệnh và đưa người bệnh trở về cuộc sống bình thường nếu như họ được can thiệp kịp thời. Sớm được chút nào thì cơ hội sống sót và cải thiện sức khỏe sau này sẽ tăng thêm chút đó ! Vì vậy nếu xuất hiện các triệu chứng như đau ngực đột ngột, người bệnh cần gọi xe cấp cứu ngay và đến cơ sở y học gần nhất. Chậm trễ trong điều trị có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng, thậm chí là tử vong.