Tìm hiểu ECG nhồi máu cơ tim: vai trò, hình ảnh các loại

ECG nhồi máu cơ tim là phương pháp giúp xác định vị trí, giai đoạn bệnh qua hình ảnh điện tâm đồ như: thất trái, thất phải, gia đoạn cấp -  bán cấp.... Từ đó, bác sĩ có thể chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.

1. Vai trò điện tâm đồ (ECG) trong nhồi máu cơ tim

1.1. Điện tâm đồ (ECG) là gì?

- Điện tâm đồ là đường ghi lại các biến thiên của điện thế do tim phát ra trong khi hoạt động. Nó cung cấp 12 góc nhìn khác nhau xung quanh quả tim nhờ cách bố trí điện cực tạo ra 12 vector khác nhau xung quanh tim. Các vector này cho biết sự chênh lệch điện thế giữa các điện cực dương và điện cực âm đặt ở các chi và trên thành ngực.

Điện tâm đồ ECG đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán các bệnh tim mạch như:

+ Thiếu máu cơ tim.

+ Loạn nhịp tim.

+ Giãn tâm nhĩ.

+ Các tình trạng dẫn đến ngất hoặc đột tử (ví dụ như hội chứng Brugada, hội chứng Wolff - Parkinson - White), hội chứng QT dài).

+ Phì đại tâm thất.

- Điện tâm đồ bình thường của mỗi nhát bóp tim (hay chu chuyển tim) gồm 5 làn sóng nối tiếp nhau mà Einthoven đã dùng 5 chữ cái liên tiếp để đặt tên là P, Q, R, S,T, trong đó gồm:

+ Nhĩ đồ: Sóng P - là điện thế hoạt động của tâm nhĩ (sóng khử cực của tâm nhĩ). Sóng này nhỏ vì cơ tâm nhĩ mỏng.

+ Thất đồ: các sóng Q, R, S, T.

• Sóng Q: là sóng âm, điện thế bình thường 0,01 đến 0,03 mV.

• Sóng R: là sóng dương, điện thế bình thường 1 đến 1,5 mV, cao nhất ở chuyển đạo DII, lên nhanh mà xuống cũng nhanh.

• Sóng S: là sóng âm đi sau sóng R.

• Sóng T: là sóng tái cực của khối cơ tâm thất (xảy ra lúc tâm thất bắt đầu giãn).

Đôi khi người ta còn thấy một sóng U, là một sóng dương, nhỏ, chậm, tiếp theo sóng T.

Vai trò điện tâm đồ trong phát hiện nhồi máu cơ tim

1.2. Vai trò của ECG trong việc chẩn đoán và phát hiện nhồi máu cơ tim

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp phải dựa vào những biến đổi của phức bộ QRS (sóng Q bệnh lý) và của pha cuối (ST chênh lên).Chụp điện tâm đồ có thể giúp xác định vị trí của nhồi máu cơ tim:

- Trước bên.

- Trước vách.

- Sau hoặc cơ hoành.

- Sau bên.

- Nhồi máu cơ tim "cao".

- Vách.

- Dưới nội tâm mạc.

2. Dấu hiệu các loại ECG nhồi máu cơ tim

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim dựa trên hình ảnh điện tâm đồ xác định vị trí nhồi máu trên ecg

- Khi ST chênh lên rất nhiều, bao gồm cả sóng T và uốn khum lên trên thì phải nghĩ ngay đến nhồi máu cơ tim ở giai đoạn cấp. (Đoạn ST là đoạn đi từ điểm tận cùng của phức bộ QRS - là điện thế hoạt động của tâm thất (thời gian khử cực cơ bản tâm thất) (tức điểm J) tới điểm đầu của sóng T.)

- Sự thay đổi ST/T đáng kể hoặc block nhánh trái mới xuất hiện.

- Xuất hiện sóng Q hoại tử.

Tiêu chuẩn chân đoán nhồi máu cơ tim trên ECG

Cụ thể tiêu chuẩn xác định vị trí nhồi máu cơ tim trên ecg:

2.1. Biểu hiện ECG nhồi máu cơ tim thất phải:

thường là kết quả của sự tắc nghẽn động mạch mũ hoặc động mạch vành phải. Nó được đặc trưng bởi áp lực làm thất trái phải cao, thường có sự xuất hiện của hở van ba lá nặng và giảm cung lượng tim.

Hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu cơ tim thất phải

2.2. Biểu hiện ECG nhồi máu cơ tim cũ:

Sóng Q của các chuyển đạo ở vùng sau dưới với sóng T đảo ngược là chẩn đoán nhồi máu cơ tim cũ của vùng thành dưới.

Hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu cơ tim cũ

2.3. Dấu hiệu ECG nhồi máu cơ tim thành sau

Các chuyển đạo bổ sung bên tim trái được mắc trên mặt phẳng nằm ngang mức với V4, V5, V6. Tương ứng là V7 ở đường nách sau, V8 là đường ở giữa xương bả vai, V9 ở sát bờ trái của cột sống. Các chuyển đạo thành sau này ít khi dùng đến nhưng nó có giá trị trong việc chẩn đoán chính xác nhồi máu cơ tim thành sau.

Hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu cơ thành sau

2.4. Dấu hiệu ECG nhồi máu cơ tim thành sau dưới

gây ra một số mức độ rối loạn chức năng thất phải gây ra bất thường huyết động trong 10 đến 15%. Rối loạn chức năng thất phải nên được theo dõi ở bất kỳ bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành sau dưới và nâng cao áp lực tĩnh mạch trong tụt huyết áp hoặc sốc. Nhồi máu cơ tim thất phải làm cho biến chứng của nhồi máu thất trái tăng đáng kể nguy cơ tử vong.

Hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu cơ thành dưới

2.5. Dấu hiệu ECG nhồi máu cơ tim thành trước - bên

Nhồi máu cơ tim vùng ngoài thành trước - thành bên của thất trái được xác định qua hình ảnh điện tâm đồ như sau:

+ Sóng Q sâu rộng, ST chênh lên, T âm sâu ở V5 V6, D1, aVL

+ Chuyển đạo ở vùng đối xuyên tâm có ST chênh xuống, T dương rất có ở aVF và D3

2.6. Dấu hiệu ECG nhồi máu cơ tim trước vách

- Dấu hiệu "trực tiếp" (sóng Q hoặc sóng QS: ST chênh lên: T âm): V1, V2, V3 và có thể có V4.

- Dấu hiệu "gián tiếp" ST chênh xuống, T dương: Không có gì thay đổi.

- Chú thích: Các chuyển đạo trước tim là cần thiết.

Hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu cơ tim thành trước

2.7. Dấu hiệu ECG nhồi máu cơ tim sau hoặc cơ hoành

- Dấu hiệu "trực tiếp" (sóng Q hoặc sóng QS: ST chênh lên: T âm): không có gì thay đổi.

- Dấu hiệu "gián tiếp" ST chênh xuống, T dương: I, VL, đôi khi V3 và V4.

Hình ảnh điện tâm đồ nhồi máu cơ tim sau

2.8. Dấu hiệu ECG nhồi máu cơ tim sau bên

- Dấu hiệu "trực tiếp" (sóng Q hoặc sóng QS: ST chênh lên: T âm): III, VF, II, V5 và V6.

- Dấu hiệu "gián tiếp" ST chênh xuống, T dương: Đôi khi I và VL.

2.9.  Dấu hiệu ECG nhồi máu cơ tim "cao"

- Dấu hiệu "trực tiếp" (sóng Q hoặc sóng QS: ST chênh lên: T âm): Các chuyển đạo trước tim cao.

- Dấu hiệu "gián tiếp" ST chênh xuống, T dương: không có gì thay đổi.

- Chú thích: I và VL có các dấu hiệu trực tiếp ở các chuyển đạo trước tim, các dấu hiệu không điển hình.

2.10. Dấu hiệu ECG nhồi máu cơ tim ở vách

- Dấu hiệu "trực tiếp" (sóng Q hoặc sóng QS: ST chênh lên: T âm): III, VF, II, V2, V3.

- Dấu hiệu "gián tiếp" ST chênh xuống, T dương: không có gì thay đổi.

2.11. Dấu hiệu ECG nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc

-Dấu hiệu "trực tiếp" (sóng Q hoặc sóng QS: ST chênh lên: T âm): không có gì thay đổi.

-Dấu hiệu "gián tiếp" ST chênh xuống, T dương: I, II, V4, V5 và V6.

-Chú thích: Nhồi máu cơ tim đơn độc hoặc hai thì (sau vách + trước vách).

Ngoài ra khi điện tâm đồ tín hiệu trung bình cũng đang được nghiên cứu trong nhiều bệnh tim mạch khác nhau như nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim, phình vách thất, hội chứng Brugada và đánh giá hiệu quả sau phẫu thuật điều trị rối loạn nhịp tim.

3. Các giai đoạn của ECG nhồi máu cơ tim

3.1. ECG nhồi máu cơ tim cấp

Trong 1 đến 2 ngày đầu sau nhồi máu cơ tim, trên điện tâm đồ sóng có hình vòm cong, xuất hiện sóng Q bệnh lý, khoảng QT dài ra (khoảng QT: thể hiện thời gian tâm thu điện học của tâm thất và đo từ khởi điểm sóng Q tới điểm cuối sóng T).

3.2. ECG nhồi máu cơ tim bán cấp

Có thể gặp từ vài ngày đến vài tuần sau nhồi máu cơ tim, trên điện tâm đồ ST chênh lệch thấp hơn, sóng T âm sâu, hình nhọn, đối xứng. Có thể kèm theo rối loạn nhịp tim, block nhĩ - thất, nhất là trong trường hợp nhồi máu vách liên thất.

3.3. ECG nhồi máu cơ tim mãn tính

Tồn tại từ vài tháng đến vài năm sau nhồi máu cơ tim, trên điện tâm đồ đoạn ST đồng điện, sóng T có thể dương hay âm, sóng Q bệnh lý thường tồn tại mãi mãi.

Hình ảnh dấu hiệu nhồi máu cơ tim cấp

4. Các phương pháp chẩn đoán nhồi máu cơ tim khác

4.1. Siêu âm tim

- Siêu âm tim có thể phát hiện được huyết khối ở thành tim.

- Trên hình ảnh siêu âm hai bình diện, thấy những chuyển động bất thường của thành tim và của vách tim. Ngoài ra siêu âm tim cũng có thể phát hiện được lỗ thủng vách liên thất và hoạt động bất thường của bộ van hai lá.

4.2. Chụp lấp lánh

Chụp lấp lánh với albumin được đánh dấu bằng technetium phóng xạ cho phép đánh giá chức năng của thất trái, khả năng tống máu, kích thước và mức độ nặng nhẹ của những vùng giảm và mất vận động.   Phương pháp này dùng chất phóng xạ technetium 99 (pyrophosphate), chúng tập trung vào những vùng bị nhồi máu trong 3 đến 4 ngày đầu của bệnh. Những vùng này xuất hiện như những "điểm nóng" trên hình chụp lấp lánh đó.

Tuy nhiên phương pháp chụp lấp lánh bằng thallium phóng xạ ít có giá trị chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.

4.3. Xét nghiệm máu thông thường

Nếu số lượng bạch cầu tăng 10.000 đến 20.000, tốc độ lắng máu tăng, đường huyết đôi khi tăng nhất thời thì có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim.

4.4. Xét nghiệm men

- Tiến triển của đường cong Creatine - phosphokinase (CPK) và nồng độ isoenzyme đặc hiệu của cơ tim (CK MB):

+ Men CK - MB tăng từ 3 đến 4 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu cơ tim và đạt đỉnh cao vào giữa giờ thứ 12 và thứ 18 (đôi khi đến giờ thứ 36). Trở về giá trị bình thường sau 2 đến 4 ngày. Thành phần CK - MB thường không quá 8% của CPK toàn phần. Ngoài ra CPK toàn phần có thể tăng khi có chấn thương (ví dụ tiêm bắp), viêm thoái hoá các cơ. Trong các bệnh cường giáp trạng, loạn dưỡng cơ, sốt thành phần CK - MB có thể tăng.

 Theo dõi tiến triển của đường cong Creatine - phosphokinase và đỉnh cao của nồng độ men có thể cho phép ước lượng mức độ hoại tử của cơ tim.

- Nồng độ Lactic dehydrogenase (LDH): LDH gồm 5 isoenzyme (LDH - 1-2-3-4-5) tăng 2, 3 ngày sau khi bắt đầu bị nhồi máu cơ tim và đạt đỉnh cao nhất giữa ngày thứ 7. Men này không đặc hiệu vì vậy thường dùng tỷ lệ LDH1/LDH2 vì tăng rõ rệt hơn trong nhồi máu cơ tim.

- Nồng độ Transaminase glutamico - oxalo axetic (SGOT, GOT hoặc AST): tăng 12 đến 48 giờ sau khi bắt đầu bị nhồi máu cơ tim. Nhưng mau chóng trở lại bình thường, men này ít có giá trị đặc hiệu.

- Nồng độ Alpha - hydroxybutyrate - dehydrogenase (alpha - HBDH): xuất hiện sau 6 đến 12 giờ bị nhồi máu cơ tim, cao nhất vào giờ thứ 30 đến 72 rồi trở lại bình thường vào ngày thứ 10 đến 20.

Tóm lại ECG nhồi máu cơ tim rất quan trọng trong việc chẩn đoán và phát hiện nhồi máu cơ tim. Các kỹ thuật viên có thể dựa vào các thay đổi bất thường trên điện tâm đồ mà có hướng chẩn đoán cho chính xác. Người bệnh khi thấy mình có các dấu hiệu nghi ngờ của bệnh nhồi máu cơ tim nên đến các cơ sở y tế càng sớm càng tốt để được làm các xét nghiệm chẩn đoán một cách chắc chắn hơn, tránh những biến chứng nguy hiểm sau này.